Dị ứng thuốc: Thách thức lớn trong thực hành lâm sàng

Dị ứng thuốc, một vấn đề sức khỏe cộng đồng

Với ít nhất 7% dân số thế giới có liên quan và chiếm tới 20-30% tổng số các trường hợp phản ứng phụ do thuốc. Trong những năm gần đây, tỷ lệ dị ứng thuốc đang có xu hướng gia tăng rõ rệt ở nhiều nơi trên thế giới do tình trạng ô nhiễm môi trường sống, việc sử dụng thuốc bừa bãi và sự ra đời của nhiều nhóm thuốc mới. Dị ứng thuốc có thể chỉ biểu hiện nhẹ và thoáng qua, nhưng cũng có thể rất nặng, khiến người bệnh phải nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện, thay đổi việc dùng thuốc hoặc thậm chí bị đe dọa tính mạng. Tỷ lệ chính xác của dị ứng thuốc rất khó được xác định, do nhiều trường hợp dị ứng thuốc không được phát hiện và ngược lại nhiều phản ứng phụ khác do thuốc bị chẩn đoán nhầm là dị ứng, điều này có thể gây ra nhiều khó khăn cho thầy thuốc trong việc lựa chọn điều trị và khiến người bệnh phải chuyển sang dùng “oan” các thuốc đắt tiền và kém hiệu quả.


Những khó khăn trong chẩn đoán

Cho đến nay, dị ứng thuốc vẫn là một mối lo thường trực với các thầy thuốc lâm sàng do không thể dự báo được trước trong phần lớn các trường hợp. Triệu chứng của dị ứng thuốc cũng hết sức đa dạng, bên cạnh mày đay và ban đỏ là 2 dạng thường gặp nhất, dị ứng thuốc còn có thể có nhiều biểu hiện dễ nhầm lẫn với dấu hiệu của các bệnh lý khác như: tan máu, giảm bạch cầu, viêm loét miệng, sốt... Ngay các dạng ban đỏ thường gặp trong dị ứng thuốc cũng dễ bị nhầm lẫn với các tình trạng bệnh lý khác như sốt phát ban, viêm da do virut… Trên lâm sàng, có một số dạng phản ứng phụ do thuốc có biểu hiện tương tự như dị ứng thuốc, nhưng không theo cơ chế miễn dịch. Thường gặp nhất là các biểu hiện nổi mày đay, phù mạch, tụt huyết áp… do giải phóng histamin không đặc hiệu (gây ra do các chế phẩm thuốc phiện, thuốc cản quang, vancomycin), phù mạch do tích lũy bradykinin (gây ra do các thuốc ức chế men chuyển như enanapril, captopril… ), nổi mày đay, ngạt sổ mũi, khó thở... do tăng tổng hợp leukotriene (gây ra do aspirin và các thuốc chống viêm giảm đau không phải steroid), co thắt phế quản do khí SO2 được giải phóng bởi các loại thuốc có chứa gốc sulfite. Ngoài ra, trong một số trường hợp, khi thuốc được uống cùng với những thức ăn gây dị ứng có thể khiến người bệnh bị chẩn đoán nhầm là dị ứng thuốc với những biểu hiện dị ứng xuất hiện sau đó.

Theo thời gian xuất hiện sau dùng thuốc, dị ứng thuốc được chia làm 2 dạng là các phản ứng dị ứng tức thì và phản ứng dị ứng muộn. Các phản ứng tức thì thường xuất hiện sau dùng thuốc từ một vài phút đến một vài giờ, biểu hiện thường gặp là nổi mày đay, phù mạch, sốc phản vệ… Các phản ứng dị ứng muộn thường xuất hiện sau dùng thuốc từ vài ngày đến một vài tuần, các biểu hiện thường gặp là đỏ da toàn thân, hồng ban đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson, Lyell… Thời gian xuất hiện quá xa sau dùng thuốc có thể khiến người bệnh bỏ sót tiền sử dùng thuốc, gây khó khăn cho việc xác định nguyên nhân dị ứng.

Khó khăn trong dự phòng

Trong thực tế, việc xác định loại thuốc gây dị ứng thường gặp khá nhiều khó khăn, phải chủ yếu dựa vào việc khai thác tiền sử dùng thuốc và sự xuất hiện của các triệu chứng dị ứng sau đó. Các thử nghiệm trên da với thuốc nghi ngờ gây dị ứng có độ nhạy không cao nên có thể bỏ sót nhiều trường hợp dị ứng thuốc. Trong khi đó, các thử nghiệm ngoài cơ thể như định lượng kháng thể IgE đặc hiệu với thuốc thường đắt tiền và chỉ thực hiện được với một số loại thuốc. Test kích thích với thuốc (tức là dùng lại loại thuốc nghi ngờ gây dị ứng và theo dõi sự xuất hiện của phản ứng dị ứng sau đó) có thể được sử dụng để chẩn đoán xác định nguyên nhân dị ứng thuốc trong những trường hợp không thể xác định được bằng các phương pháp khác. Mặc dù rất có giá trị trong chẩn đoán dị ứng thuốc nhưng test này cũng có nhiều nguy cơ gây dị ứng nặng cho người bệnh, do đó chỉ nên sử dụng khi không có phương pháp chẩn đoán thay thế và người bệnh không bị các thể dị ứng nặng như sốc phản vệ, hội chứng Stevens - Johnson, Lyell…

Việc dự báo nguy cơ dị ứng trước khi sử dụng thuốc là một công việc cần thiết nhưng cũng hết sức khó khăn trong thực tế lâm sàng. Ở những người bệnh phải dùng thuốc nhưng có tiền sử bị dị ứng, đặc biệt là dị ứng thuốc, thày thuốc cần khai thác kỹ để biết được loại thuốc hoặc nhóm thuốc mà người bệnh đã từng bị dị ứng để tránh dùng lại các thuốc này. Các loại thuốc cùng nhóm hoặc có nguy cơ dị ứng chéo với các thuốc mà người bệnh đã từng bị dị ứng cũng nên tránh sử dụng, ví dụ như penicillin có thể dị ứng chéo với amoxycillin, cephalexin… Tuy nhiên, có một thực tế là phần lớn người bệnh ở nước ta không nhớ hoặc không biết được các tên thuốc mà mình đã từng bị dị ứng. Cũng giống như trong chẩn đoán xác định nguyên nhân dị ứng thuốc, các thử nghiệm dị ứng có giá trị tương đối hạn chế trong việc dự báo sớm dị ứng thuốc và cũng chỉ có thể thực hiện được với một số loại thuốc.